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ご病気で困ってらっしゃる方へ。ひとりで悩んでいても何の解決になりません。
平蔵があなたの悩みにお答えいたします(実営業日で24時間以内位)。
きっとあなたに合う漢方薬が見つかるはずです。お気軽にご相談フォームにお書き込みください。

ご相談は電話、メールとも一切無料です。即 販売とはなりませんのでご安心ください。

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お客様に対して当店より電話での売り込みは一切しておりません。ただし症状の判断がつかなかったり、更に問診が必要な場合、ご注文内容などに不明な点がある場合はメールでの確認、了解の後お電話を差し上げることがあります。

当店では漢方薬を試したい方に、いつも真剣に対応しております。こちらからのおすすめに対して必要か不必要か、またアドバイスなどに対する返信メールをよろしくお願いいたします。

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                             赤字は必須ですが他は空欄でも構いません 

お名前     例 山田平蔵 
性別 男性    女性 
年齢  歳     英数半角  例 42  症状の判断に必要な場合があります
郵便番号      英数半角   例 202-0002  
ご住所
例 東京都西東京市ひばりが丘 北3-5-22 マンション101

電話番号  携帯も可 英数半角 例 0424-38-8482
 できるだけ連絡の取りやすい番号をご記入ください。いきなりお電話をすることはいたしません。
E-Mail  返信メールが長くなることがありますので、携帯電話での登録は
                   できません。またアドレスはお間違いのないようにお願い致します。                          
お悩みの症状

ご要望・ご相談

アドバイスするにあたり、症状だけでなく、それはいつからなのか、どうすると具合が悪くなるのか、良くなるのか、ご要望などもお書きください。検査数値等もわかりましたらお書き添えください。 
売り込みの電話はしておりませんが、どうしても症状の判断がつかない場合はメールでの確認、了解の後お電話を差し上げることがあります。 *お支払い方法
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当店での
漢方の服用

希望する     検討している     考えていない
            これより下のご記入は必須ではありません
服用中の薬や

健康食品

西洋薬などにも精通しています。病院からの薬、健康食品、漢方薬などわかる範囲でご記入くださると症状の判断、選薬の助けになります。

身長、体重  cm kg   
体格 筋肉質   普通   やせ型    水太り    脂肪太り
顔色 赤い     普通   青白い   黒っぽい    黄色い
体力 有る  普通 いくらか疲れやすい いつも横になっていたい
胃痛  胸焼け  吐気 ゲップ   胃が重い   食欲不振
胸部 動悸する    特になし
肩、腰 肩こり     腰痛      膝痛    関節痛     神経痛
冷え・のぼせ 冷え性     のぼせ症    
大便 便秘    軟便       水様便       下痢と便秘が交互
口、舌 渇く   舌の苔 
頭部 頭痛         めまい 
耳、鼻 耳だれ   鼻づまり   鼻汁   鼻出血
皮膚  炎症の様子      患部の色   痒い
痛む   つまる   声がかすれる
咳、痰 咳     たん
精神面 イライラする  緊張しやすい  落ち込みやすい
生理 不順 順調 無い おりもの   月経量
生理痛 鎮痛剤を服用する程  順調  殆どない 
生理周期 生理周期日     月経期間 日  
漢方薬剤形の希望 煎じ薬  粉薬  どちらでも良い
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